PROPIOCEPCIÓN:
CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DEPORTIVA
Felipe Monsalve Vélez, FT
Resumen
La alta y creciente incidencia en
las lesiones ocurridas durante la práctica de las diferentes disciplinas
deportivas supone una nueva preocupación en el quehacer de la medicina y la
rehabilitación deportiva, por lo que en los últimos años el desarrollo de
métodos preventivos y tratamientos eficaces de rehabilitación han sido el pilar
de interés e investigación de los profesionales de salud involucrados. La
rehabilitación propioceptiva ha demostrado ser uno de los mejores elementos
actuales que pretenden optimizar la rehabilitación de las lesiones deportivas,
basados en los mecanismos morfo-fisiológicos responsables de la propiocepción y
su adecuado entrenamiento de acuerdo con los beneficios demostrados en las
últimas investigaciones relacionadas.
La práctica
del ejercicio físico y más aún del deporte competitivo supone la utilización
máxima de las capacidades físicas de quienes lo practican para obtener así los
mejores resultados, para ello los deportistas requieren someterse a intensas
rutinas de entrenamiento donde al emplear todo el potencial se podrá
desarrollar de la mejor forma posible la actividad en cuestión. Por esto
durante la búsqueda de este rendimiento máximo suelen ocurrir lesiones que
afectan la integridad física del practicante y a su vez obligan a la
interrupción parcial o total del ritmo de entrenamiento/competencia normal[i].
Las
lesiones deportivas actualmente presentan una creciente prevalencia, asociada
con el aumento de la práctica del ejercicio físico y de la práctica deportiva
como tal, tanto a nivel de competitivo como recreacional, por lo que el
deportista se ve obligado a aumentar su nivel y demanda en cuanto a su condición
física de forma global y controlada para evitar la aparición de lesiones
durante la práctica deportiva o parar retornar a la actividad específica de la
forma más rápida y funcional posible posterior a una lesión.
Una
lesión deportiva puede ser definida ampliamente como cualquier lesión que está
relacionada o se da como consecuencia a la práctica del ejercicio físico o del
deporte en su estricto sentido, que conlleva a una disminución en el
rendimiento deportivo o en casos más severos a la suspensión de la práctica, y como
resultante requiere de atención por profesionales de salud necesarios y un
proceso de rehabilitación deportiva.[ii]
Las lesiones
deportivas representan el mayor índice de lesiones de origen muscular,
tendinoso, ligamentario y esquelético en la sociedad moderna, por tal motivo se
ha intentado disminuir los factores de riego causales de estas lesiones y su
impacto en el rendimiento deportivo, que no solo se ven influenciadas por el
aumento en su incidencia sino también por el aumento del número de practicantes
de los diversos tipos y modalidades deportivas y por el cambio en las
características inherentes a su práctica; sin embargo, los mecanismos lesiónales
en el deporte son diversos y se ven condicionados multifactorialmente donde una
de sus mayores determinantes es la condición morfo-fisiológica del deportista,
no solo desde la caracterización del morfotipo sino teniendo en cuenta otros
factores como lo es la estabilización estática y dinámica a nivel articular y
sus mecanismos de retroalimentación y control nervioso que facilitan la
adaptación de los segmentos corporales en el espacio de forma armónica y coordinada,
es decir, la condición propioceptiva que no solo es manejada como un aspecto
fisiológico o funcional, sino como una condición necesaria y primordial en el
marco de la prevención de lesiones deportivas[iii].
PROPIOCEPCIÓN
La palabra “Propiocepción” fue acuñada por primera vez en 1906 por el
neurofisiólogo inglés Charles Sherrington debido a sus estudios de la neurona y
las acciones reflejas, describiendo este fenómeno como “la información que
contribuye al sentido de la posición propia y del movimiento”, a pesar de esto, la definición de propiocepción
ha creado y crea todavía mucha controversia en la comunidad científica debido a
su variabilidad entre conceptos, sin embargo este concepto fue definido más ampliamente
como la “habilidad para recibir estímulos de los músculos, tendones y
articulaciones y el proceso de información de una manera significativa en el
sistema nervioso central para percibir el lugar donde se halla un miembro en el
espacio” (Hewett et al., 2002)[iv].
Con el tiempo el término ha evolucionado y la actualidad se conoce como la
conciencia de posición y movimiento articular, velocidad y detección de la
fuerza de movimiento. Consta de tres componentes (Saavedra, Lephart):
a. Estatestecia:
provisión de conciencia de posición articular estática.
b. Cenestesia:
conciencia de movimiento y aceleración.
c. Actividades
efectoras: Respuesta refleja y regulación del tono muscular.
A pesar de la falta de definición aceptable, los términos propiocepción,
coordinación y control neuromuscular se interrelacionan en
cada concepto ofrecido en la literatura, dejando así en evidencia la
estrecha relación que existe entre la condición musculo esquelética de cada
persona y su integración a nivel neurológico, por lo que es necesario ahondar
en cada concepto para entender la verdadera importancia de la rehabilitación
propioceptiva[iii].
La
coordinación es definida ampliamente como la interacción cooperativa entre el
sistema nervioso y musculo esquelético dando la posibilidad de controlar y
regular las acciones motrices a través de la interacción de estos sistemas con
los órganos propioceptivos, facilitando así la habilidad de mantener una
correcta relación entre los segmentos corporales con el entorno basados en la
información sensorial de experiencias pasadas y de reflejos musculares,
conservando el centro de masas del cuerpo dentro de los limites específicos
evitando caer ante cualquier perturbación.
El
concepto de ejercicio propioceptivo para restaurar o mejorar el control
neuromuscular fue introducido inicialmente en programas de rehabilitación,
fundamentados en la presencia de mecano receptores ubicados en ligamentos y
otras estructuras articulares que ante cualquier lesión generan alteración en
la información aferente de la misma, por lo que se inhibe la estabilización
refleja a nivel neuromuscular en la articulación.
SISTEMAS DE INTEGRACIÓN PROPIOCEPTIVA
Esencialmente el sistema de
integración está compuesto por diferentes circuitos neuronales interconectados
en todas las combinaciones posibles cuyo centro es el cerebro, quien es el
encargado de recibir gran cantidad de información compuesta por todos los
estímulos que actúan sobre los receptores del cuerpo, dando la posibilidad de
analizar, evaluar e interpretar las señales en contraste con los antecedentes y
experiencias previas percibidas a través del movimiento corporal voluntario o
involuntario.
El movimiento
voluntario requiere una base de respuesta automáticas que garanticen una
combinación adecuada de la movilidad y la estabilidad de las partes del cuerpo.
Puesto que la actividad motora del cuerpo se produce de forma simultánea en
muchos músculos, es esencial una regulación precisa, por fortuna gran parte de
esta regulación se hace de forma involuntaria y es dad por sistemas integrados
de control neuronal ubicados en los músculos y articulaciones[vi].
Aunque
se sabe poco de la estructura nerviosa y su conexión a nivel musculo
esquelético, a lo largo de los años se han ido descubriendo y comprendiendo
gradualmente los elementos particulares constitutivos de este sistema[vii]. En el momento bien se conoce la
presencia de propioceptores y de sus funciones; donde según Sherrington (1906)
los propioceptores son los órganos terminales estimulados por las acciones del
propio cuerpo y dan la posibilidad de conseguir información interna y lograr
una cooperación efectiva entre los músculos[viii].
PAPEL DE LA PROPIOCEPCIÓN EN EL CONTROL ARTICULAR
El cuerpo humano incluso para tareas sencillas requiere de un proceso
de constante revisión y modificación de sus actitudes corporales, que se
encuentran basadas en control motor con la respectiva integración y análisis de
la información sensorial, los comandos de motor eferente, y los movimientos
resultantes[ix].
La información propioceptiva se deriva de los diferentes receptores periféricos,
que como se demostró anteriormente, juegan un papel fundamental en este
proceso. La ejecución de todas las
tareas motoras, a menudo muy sutiles, tienen por objeto la preparación,
mantenimiento y restablecimiento de la estabilidad de los segmentos corporales
vistos desde el punto de vista estático y dinámico representado por el control
neuromuscular.
Los centros superiores encargados de conservar el control del motor han
sido responsables de generar la
compensación necesaria ante las pérdidas de estabilización estáticas a través
de nuevos movimientos y patrones de activación muscular, que ocurren de forma
conjunta con la retroalimentación dada a nivel periférico por los mecanorreceptores articulares y ligamentosos[x].
Las alteraciones en las secuencias de activación muscular parece ser que
se producen no sólo en la articulación afectada posterior a una lesión, sino
también en las articulaciones distales y proximales, esto debido a que la
activación de patrones musculares se lleva a cabo en varias articulaciones
cercanas de manera conjunta.
Freeman y Wyke se destacaron por ser pioneros en investigaciones donde
se encontró evidencia directa que apoya la importancia de los receptores
articulares del control sensitivo-motor sobre la estabilidad articular
posterior a la resección quirúrgica de nervios en gatos; fue durante estas
investigaciones donde se concluyo que la
información de los nervios intervenidos transmitían información aferente sobre
todo a la articulación de la rodilla, por esto el procedimiento quirúrgico de
la desaferentización de la articulación no afecto la estabilidad mecánica ni el
control motor de la misma. Por lo tanto, parece que la propiocepción es
fundamental para el control sensorio-motor en la estabilidad articular, cuya
retroalimentación primaria se da a través de los receptores articulares[xi].
IMPORTANCIA DEL ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO
A pesar de que actualmente se cuenta con la ayuda de herramientas que
juegan un importante papel en la prevención de lesiones deportivas como lo son
los vendajes funcionales y las férulas protectoras, estas medidas tiene efectos
deletéreos en los deportivas que los usan, como lo es la irritación cutánea,
las heridas por el rose constante al que se ve sometido la piel, la perdida
funcional de la extremidad involucrada por la limitación en el movimiento de la
misma o simplemente la incomodidad que estos pueden jugar durante la
realización de la practica deportiva. Debido a estos inconvenientes el
entrenamiento y la rehabilitación propioceptiva va camino a ocupar un lugar de
privilegio en la prevención de lesiones deportivas y/o en su posterior
recuperación sin incurrir en los inconvenientes ya mencionados.
El entrenamiento propioceptivo en planos inestables es común para
prevenir lesiones deportivas; estudios recientes demuestran la eficacia de este
entrenamiento en la prevención de nuevas lesiones y la mejoría en el balanceo
postural (Stasinopoulos, 2004). A pesar que son necesarios más estudios, los
más recientes demuestran una mejoría en la sintomatología de dolor anterior de
rodilla con un adecuado entrenamiento propioceptivo (Baker et al.,
2002).
Durante un estudio realizado en Canadá (Emery, C: y cols., 2005)
encontraron mejoras clínicas importantes en el equilibrio estático y dinámico,
así como una reducción del reporte de lesiones deportivas a lo largo de más de
6 meses entre los estudiantes de secundaria que participaron en un programa
regular de educación física, que utiliza un sencillo plan de 6 semanas de
ejercicios propioceptivos y de equilibrio realizados en el hogar.
En EE.UU. (Mandelbaum, B. y cols., 2005), se halló, luego de un
seguimiento de 2 años a un grupo de futbolistas, que el uso de un programa de
entrenamiento neuromuscular puede tener un beneficio directo en la disminución del
número de lesiones del ligamento cruzado anterior en jugadores de fútbol
femenino[xii].
A través del entrenamiento
propioceptivo el deportista aprender a sacar ventajas de sus mecanismos
reflejos de adaptación postural, mejorando los estímulos facilitadores que
aumentan el rendimiento y disminuyen la posibilidad de inhibición de estos
mecanismos protectores. De esta forma, algunos reflejos por ejemplo durante el
estiramiento, pueden aparecer de forma inesperada y generar perdida del
equilibrio, dando la posibilidad de que aparezca una respuesta correcta
(recuperar la postura) o incorrecta (generar un desequilibrio mayor). Con el
entrenamiento propioceptivo, los reflejos o respuestas incorrectas tienden a
eliminarse brindando una respuesta óptima del deportista (Tarantino Ruiz, 2004).
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO EN EL DEPORTE
El Colegio Americano de Medicina Deportiva recomienda que se haga una prescripción
de ejercicios propioceptivos tanto dinámicos como estáticos. Los primeros
ejercicios comprenden inicialmente una amplia base de sustentación y
progresivamente se va aumentado su complejidad, disminuyendo así la base de sustentación
hasta llegar a una sola pierna durante 30 o más segundos con los ojos cerrados.
Estos últimos generalmente consisten en ejercicios que implican caminar con
diversas bases de sustentación, comenzando con el paso o zancada normal y
progresivamente con reducción de la misma
para andar[xiii].
Las técnicas de entrenamiento deben ser diseñadas para desarrollar
respuestas compensatorias neuromusculares individualizadas para cargas
potencialmente desestabilizadoras que se pueden dar durante las diversas
actividades deportivas y de la vida diaria. La aplicación de estas cargas debe
ser de una manera controlada.
Dentro del entrenamiento propioceptivo se destacan la utilización de técnicas
de balance y entrenamiento de agilidad, tales como carreras de lanzamiento, aceleración
y desaceleración repentina, desplazamientos laterales y tablas de balance, pueden
proveer al individuo mejoramiento en el control neuromuscular. Otras opciones
de entrenamiento para mejorar el control neuromuscular de las extremidades
inferiores, involucra superficies de soporte inestable, tales como la tabla rodante
y la tabla inestable. Estas técnicas pueden ser modificadas, para que el
individuo pueda experimentar las perturbaciones durante las actividades propias
de su deporte. Estas actividades, generalmente progresan desde velocidades
lentas a rápidas, desde baja a alta fuerza y desde actividades controladas
hasta actividades no controladas.
Se pueden implementar ejercicios que faciliten las respuestas
preparatorias y reactivas de los músculos. Estos ejercicios incluyen
estabilización rítmica, durante los cuales el individuo es animado a mantener
la posición articular mientras el terapista aplica grados y direcciones
variables de perturbación articular. Los patrones de movimiento funcional pueden ser entrenados a través de
actividades que simulan la actividad deportiva. El entrenamiento funcional debe
semejar las demandas puestas sobre la articulación durante las actividades
deportivas, haciendo la transición a la práctica deportiva completa menos
estresante para el individuo.
Finalmente, el entrenamiento debe proveer la adquisición de respuestas
aprendidas para las actividades funcionales y ellas pueden ser mas exitosas, si
son practicadas en el contexto funcional del deporte especifico (Childs, 2003. Citado
por Ávalos Ardila y Berrio Villegas, 2007. Op. Cit.).
[i].
Tironi J. Evaluación funcional propioceptiva de miembros inferiores en
deportistas. Universidad abierta panamericana. 2009; Feb.
[iii].
Fort A, De Antolín P, Costa L, Massó N, Rueda L, et al. Efectos de un
entrenamiento propioceptivo (TRAL) de tres meses sobre el control postural en
jóvenes deportistas. Apunts. 2009; 1° trimestre; 95: p. 49 – 56.
[iv]. Emen E, Bülent U. Proprioception and ankle injuries
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[v].
Romero D, Tous J. Prevención de Lesiones en el Deporte. Claves para un
rendimiento deportivo óptimo. Madrid: Medica Panamericana; 2010, p. 165 – 214.
[vi].
Gowitzke B, Milner M. El
cuerpo y sus movimientos: bases científicas. Barcelona: Paidotribo; 2000; p.
238 – 270.
[vii].
Chaitow L, Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares: extremidades
inferiores. Badalona:
Paidotribo; 2002: tomo 2.
[viii]. Sherrington Ch. The integrative actions of the
nervous system. Toronto: Yale University Press; 1906; p.
131 – 133.
[ix]. Riemann B, Lephart S. The Sensorimotor System, Part II: The Role of Proprioception in Motor
Control and Functional Joint Stability. J Athl Train. 2002; Ene-Mar; 37
(1): 80 – 4.
[x]. DeMont R G, Lephart S M, Giraldo J L, Swanik C B, Fu
F H. Muscle preactivity of anterior cruciate ligament-deficient and
reconstructed females during various lower extremity activities. J Athl Train. 1999; 34:115 – 120.
[xi]. Pintsaar A, Brynhildsen J, Tropp H. Postural
corrections after standardized perturbations of single limb stance: effect of
training and orthotic devices in patients with ankle instability. Br J Sports Med. 1996; 30: 151 – 155.
[xii]. Mandelbaum B, Silvers H, Watanabe D, Knarr J, Thomas
S, et al. Effectiveness of a Neuromuscular and Proprioceptive Training Program in
Preventing Anterior Cruciate Ligament Injuries in Female Athletes: 2-Year
Follow-up. Am. J. Sports Med. 2005; 33;
1003 – 10.
[xiii].
López Soto J. Ejercicios de Propiocepción para población adulta. Medellín:
Universidad de Antioquia. 2008.
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