FISIOTERAPIA FUNCIONAL EN LA MENISECTOMIA PARCIAL DE LA RODILLA

Resumen de artículo: propuesta de readaptación tras meniscectomía parcial en futbolistas

El fútbol es el deporte más popular en el mundo, con aproximadamente 240 millones de jugadores amateur y 200 000 profesionales. Sin embargo, estudios previos han mostrado que el fútbol tiene un alto índice de lesiones, más que otros deportes de campo, como el baloncesto, el balonmano, el hockey hierba, el voleibol o el rugby, entre otros. Las lesiones de menisco, a pesar de no ser las más frecuentes en este deporte, sí suelen ser habituales.

El objetivo de este artículo fue establecer un protocolo de actuación para la rehabilitación de las lesiones meniscales que requieren meniscectomía. En él se debe distinguir el trabajo que realizará el futbolista para la zona lesionada (en piscina, gimnasio y campo) así como para el resto de estructuras que inciden en el rendimiento deportivo del jugador, con el objetivo de evitar al máximo el desentrenamiento y optimizar el proceso de reincorporación a los entrenamientos y a la competición. De esta forma, la lesión intenta ser contemplada desde el marco del deportista en su conjunto, en la que se han de considerar, además, una multivariedad de factores psicobiológicos que envuelven al jugador como un todo.

Recordatorio anatómico

En la rodilla, la no concordancia de las superficies articulares se compensa por la interposición de los meniscos o fibrocartílagos semilunares, que aumenta la superficie de contacto entre ambas superficies articulares. Juegan un papel importante por tanto en la congruencia articular, en la absorción de impactos, en la transmisión de fuerzas entre el fémur y la tibia, y en la estabilidad de la rodilla. Se ha demostrado que, al nacer, todo el menisco está vascularizado, pero pronto se desarrolla un área avascular en la zona interna del menisco. Ya en la vida adulta, el grado de vascularización varía dentro de cada menisco y entre los distintos individuos. La extensión de la zona vascular tendrá implicaciones importantes en la curación de las lesiones meniscales.

Meniscectomía parcial

A pesar de su naturaleza mínimamente invasiva, los pacientes que padecen una meniscectomía parcial experimentan dolor e inflamación que conducen a la pérdida de rango de movimiento, a una función alterada y a la disminución de la fuerza del músculo cuádriceps femoral. La experiencia clínica indica que las habilidades propioceptivas juegan un papel importante en la protección de la rodilla, especialmente en los rangos extremos de movimiento, identificado por la presencia de tres tipos de mecanorreceptores en los cuernos anteriores y posteriores de los meniscos humanos: las terminaciones de Ruffini, los corpúsculos de Pacini y los órganos tendinosos de Golgi.

Por tanto, la meniscectomía parcial en la lesión de menisco puede alterar la propiocepción de la rodilla, supone una pérdida de mecanorreceptores y evidentemente va a requerir una recuperación tanto de la inestabilidad mecánica como de la inestabilidad funcional, pudiéndose definir estabilidad en la rodilla como la capacidad de la articulación para mantener la posición (estabilidad estática) o mantener la trayectoria (estabilidad dinámica) tras una perturbación interna o externa28. En esto va a tener mucho que ver el sistema somatosensorial o propioceptivo, que necesitará una adecuada readaptación.

En la progresión a lo largo del proceso, tanto los ejercicios que inciden en la oclusión del espacio articular correspondiente al menisco lesionado (para el interno los que van hacia el varo y para el externo los que van hacia el valgo) como los realizados en flexión o extensión máxima, así como los que soliciten una rotación a nivel de rodilla, son los últimos que se incorporan en el protocolo de trabajo propioceptivo.

Programa de reeducación funcional deportiva

Se entiende por readaptación lesional «el conjunto de medidas médico-terapéuticas y físico-deportivas destinadas a prevenir los riesgos de lesión, restablecer y desarrollar la salud deportiva y mejorar u optimizar el rendimiento del deportista para posibilitar una mayor vida deportiva». Dentro de esta área, el autor define dos ámbitos funcionales de actuación profesional:

• La recuperación funcional deportiva (RFuD), con un ámbito de actuación clínico.

• La readaptación físico deportiva (RFiD), que pertenece a un área de actuación no clínica, cuyo principal medio de intervención es el reentrenamiento al esfuerzo físico (REEF).

El proceso de readaptación en las lesiones de menisco tras meniscectomía puede oscilar entre las 5 y las 8 semanas (en función de si el menisco dañado es el interno o el externo). Es un período claramente inferior al requerido por las reparaciones meniscales, que puede llegar hasta las 14 semanas e incluso hasta las 20 semanas. El alto período de recuperación, así como la necesidad de que la rotura se encuentre en la zona vascular, hace que la reparación meniscal no sea tan frecuente como la meniscectomía en futbolistas con menisco dañado.

En el tiempo de baja el jugador no solo ha de recuperar la funcionalidad perdida, sino que además debe trabajar específicamente en la adaptación progresiva a los esfuerzos deportivos, para que al final del proceso pueda incorporarse a la dinámica de entrenamientos grupal en las mejores condiciones posibles.

DESARROLLO DE LAS FASES

Readaptación general

Fase de inmovilización. La intervención quirúrgica suele tener una estancia hospitalaria no superior generalmente a 24 h. Tras ella, la fase de inmovilización (relativa) se prolongará hasta los 7-8 días, cuando el futbolista, de forma progresiva, pueda realizar la carga completa. Mangine, citado por Basas et al., señala como requisitos para permitir esta carga completa:

• Que no exista inflamación.

• De 5 a 110◦ de amplitud de movimiento.

• Capacidad de realizar un movimiento progresivo contra resistencia de 10 kg sin que exista dolor localizado en la zona de la reparación.

El principal condicionante de esta fase será favorecer, respetar y permitir los procesos reparadores del organismo, para conseguir una adecuada cicatrización tisular. La RFuD trabajará de forma específica para disminuir el edema y reducir el dolor, y también para recuperar la movilidad articular y mantener el tono muscular (especialmente en el cuádriceps).

En el caso del menisco, habrá que tener en cuenta tanto la cicatrización de las heridas de la intervención quirúrgica que por ejemplo limitará el uso de la terapia acuática hasta que estas heridas estén cerradas, dado el riesgo de posibles infecciones como la herida en la zona meniscal consecuencia de la meniscectomía. Por otro lado, la contracción muscular máxima estará contraindicada en los primeros días de la recuperación, debido a las fuerzas dinámicas que actúan sobre los meniscos.

Es importante prescribir en esta etapa ejercicio de los grupos musculares no afectados, con el objetivo de mantener un estado físico y un tono muscular adecuado, manteniéndose a la vez los niveles de autoconfianza y de motivación del lesionado.

Fase de recuperación. Se trabaja en esta fase con el objetivo fundamental de devolver a la estructura afectada la funcionalidad perdida. Así, a nivel de RFuD, los objetivos se establecerán a tres niveles:

• Recuperar la pérdida de balance articular.

• Recuperar la pérdida de balance muscular.

• Mitigar dolores o procesos inflamatorios.

Por tanto, al finalizar la fase de recuperación el deportista debe ser capaz de desarrollar las actividades normales de la vida cotidiana, consiguiendo de esta forma el alta médica.

A la hora de planificar el fortalecimiento es importante tener en cuenta el siguiente aspecto biomecánico: las fuerzas de compresión femorotibiales son más importantes entre 0 y 60◦ de flexión cuando el trabajo muscular del cuádriceps se realiza en cadena cerrada. Más allá de 60◦ de flexión, el responsable de las mayores fuerzas de compresión es el trabajo muscular del cuádriceps en cadena abierta. Por eso, en los primeros momentos se evitará el trabajo en cadena cinética cerrada, y los ejercicios en cadena abierta se realizarán entre 0 y 60◦.

Además es importante un entrenamiento alternativo, continuación del entrenamiento de mantenimiento de la fase anterior, en el que se persigue una adaptación progresiva a la dinámica normal de esfuerzo y descanso, según la disciplina deportiva. Por tanto, tendrá dos objetivos fundamentales:

• Evitar pérdida de la forma física.

• Mantener la condición física general.

Readaptación específica

El objetivo final del proceso será alcanzar el alta deportiva que capacite al jugador a volverse a entrenar en las mismas condiciones que el resto de sus compañeros no lesionados.

Esto se conseguirá mediante el trabajo de readaptación de las habilidades básicas que afectan a la zona lesionada (correr, saltar, cambiar de dirección, girar, pivotar) y del reentrenamiento de los elementos técnicos propios de la disciplina deportiva (pasar, chutar, cabecear, esprintar. . .). Conforme avanza el proceso, la RaFD irá ganando importancia en detrimento de la RFuD. Del mismo modo, el porcentaje de trabajo en campo se irá incrementando respecto al realizado en el gimnasio, de forma que al finalizar la etapa el jugador alcanzará un nivel de destreza y habilidad semejante al que tenía antes de la lesión.

Para conseguir esto, el jugador superará las fases de intervención, propuestas por Lalín, que a continuación se detallan en el caso de esta lesión.

ü  Fase de aproximación. En esta primera fase de la readaptación específica comienza el trabajo de campo. Los criterios para comenzar este trabajo se pueden resumir en los siguientes: tener buena estabilidad articular en los test clínicos, que no hayan existido episodios de sensación de inestabilidad en las fases previas, dolor ausente o mínimo, derrame mínimo, ROM completo y diferencias inferiores al 20% en el peak torque entre extremidades en tests isocinéticos. Será fundamental el desarrollo de la capacidad aeróbica, bien sea en el gimnasio (bicicleta estática, elíptica. . .), en el campo (circuitos educativos de desplazamientos con control de la intensidad) o en medio acuático (series a intensidad umbral anaeróbico, realizando carrera en carga parcial, o series de nado buscando la misma intensidad). En la reeducación de la carrera será importante evitar los giros en las primeras fases (si se trabaja en un circuito cerrado, tal como dar vueltas a un campo de fútbol) que favorezcan la oclusión del menisco lesionado.

El trabajo de fuerza se centrará en ejercicios de cadena cinética cerrada, como series de fuerza-resistencia en prensa horizontal progresando de bipodal a monopodal. Se puede incidir en el trabajo de factores morfológicos para el desarrollo de la hipertrofia si existe déficit de masa muscular respecto a los valores pre-lesión, mientras que el trabajo propioceptivo avanzará hasta situaciones en carga total realizadas en superficies inestables, tanto bipodal como monopodal. Por último, cabe resaltar el trabajo de reeducación de los desplazamientos básicos en seco (carrera, marcha, carreras laterales, cambios de dirección controlados. . .) y los giros, pivotajes, saltos en medio acuático.

ü  Fase de orientación. Una vez reeducados los desplazamientos básicos en la fase anterior, se puede incrementar la intensidad para adaptar al organismo a los esfuerzos requeridos en el fútbol. Por ello en esta fase se trabajará en el desarrollo de la capacidad mixta aeróbico-anaeróbica mediante trabajos intermitentes. Estos trabajos simulan las exigencias fisiológicas del fútbol, que están perfectamente descritas en la literatura específica.

Para el trabajo de fuerza será interesante la utilización de ejercicios en cadena cinética cerrada (CCC) más funcionales, tales como la media sentadilla (tanto bipodal como monopodal) o diferentes Lunges (frontal, lateral), incidiendo en el trabajo excéntrico de la musculatura estabilizadora de la rodilla y progresando hacia el trabajo de fuerza explosiva. El trabajo propioceptivo debe incrementar su dificultad y dará comienzo la reeducación de las habilidades básicas con balón, tales como conducciones en línea recta, dominio de balón, golpeos cortos o voleas bajas.

ü  Fase de preoptimización. El trabajo de resistencia en esta fase incidirá en los esfuerzos de alta intensidad y corta duración, adaptados al puesto específico del lesionado, ya que en función de la posición que ocupa el jugador en el campo, las exigencias físicas de partido varían significativamente. Algunas propuestas parecen interesantes para su desarrollo de forma específica, especialmente los trabajos basados en el método RSA (repeated-sprint ability), cuyo objetivo es incrementar la capacidad para realizar esprines con un mínimo tiempo de recuperación entre repeticiones. Puede ser adecuado el trabajo de fuerza explosiva en condiciones de inestabilidad, en consonancia con el concepto de fuerza propioceptiva. En esta línea también sería de utilidad el método SAQ (speed, agiliy, quickness), ya que puede ser eficaz para mejorar la rapidez y la aceleración, así como la fuerza explosivo-elástica; todas ellas son importantes  en el fútbol.

CONCLUSIONES DEL AUTOR

Reducir el tiempo de baja de cualquier lesión deportiva debe ser un objetivo prioritario del proceso de readaptación lesional. Para conseguirlo, el equipo de rehabilitación deportiva trabajará de forma coordinada, utilizando todas las habilidades de cada uno de los miembros del mismo, realizando un abordaje multidisciplinar. Para reducir este tiempo de baja en las lesiones de menisco que requieren meniscectomía, una temprana e intensiva rehabilitación debe ser prioritaria. Con la ayuda de las progresiones funcionales, se intentará que el jugador recupere la funcionalidad perdida. El objetivo final de volver a jugar un partido de fútbol exigirá que durante el proceso no solo se trabaje la zona lesionada, sino que sea prioritario mantener un estado físico y un tono muscular adecuado en el resto de estructuras, para que el retorno a la dinámica de entrenamientos grupal y a la competición se lleve a cabo de forma óptima y segura.

RESUMEN FASES DE REHABILITACION

Fase de inmovilización

Área lesionada

→Crioterapia: aplicación de hielo 10 min, cada 1-3 h (primeras 24 h) y cada 4-6 h (días sucesivos)

→Reposo: miembro inferior elevado (primeras 24 h)

→Vendaje compresivo o férula (primeras 24-48 h)

→Movilizaciones activas de dedos, tobillo y cadera, con la rodilla en extensión (primeras 24 h)

→Isométricos de cuádriceps, elevando el miembro inferior con flexión de cadera y extensión de rodilla (primeras 24 h)

→Masaje circulatorio, en zonas adyacentes

→Termoterapia previa a la movilización de la rodilla (si no hay inflamación, tras 48 h)

→Movilización activa asistida y activa libre de la rodilla hacia la flexoextensión (introducción de fitball)

→Isométricos del cuádriceps, con flexión de cadera y rodilla en extensión con peso en zona distal; progresando a isométricos con flexión de rodilla no superior a 60◦

→Isométricos de cuádriceps combinados con electroestimulación

→Inicio del programa de pedaleo para conseguir un ROM activo de forma más temprana

Área no lesionada

→Isométricos en aductores (si es el menisco externo el dañado) o abductores (si es el interno) de cadera

→Fuerza-resistencia en gemelos, isquiotibiales y cuádriceps de la pierna no afectada

→Fuerza-resistencia de tren superior (ejercicios en descarga)

→Estabilidad central. Ejercicios concéntricos en superficie estable con amplia base estable

→Mantenimiento de la capacidad cardiorrespiratoria mediante dispositivos como un ergómetro de brazos

→Estiramiento global de miembros inferiores, tanto de la cadena anterior como de la cadena posterior

Modificado de Basas et al.

Fase de recuperación

Área lesionada

→Continuar con la movilización activa libre de la rodilla hacia la flexoextensión (indolora). Alcanzar máxima amplitud fisiológica

→Isotónicos del cuádriceps: contra resistencia entre 30 y 60◦ (resistidos por fisioterapeuta). Cadena cinética abierta (CCA)

→Introducción progresiva de isotónicos de cuádriceps en cadena cinética cerrada (CCC hasta 80◦)

→Isométricos de isquiotibial en diferentes grados de flexión de rodilla

→Comienzo del programa de natación y readaptación acuática. Mediante nado libre (evitando braza para no insistir en el valgo) e iniciando el trabajo de marcha y carrera en descarga para progresar a carga parcial (agua por la cintura)

→Reeducación de la marcha en medio terrestre

→Propiocepción: inicialmente en descarga para progresar a carga parcial y total mediante ejercicios en apoyo bipodal sobre superficie estable, para pasar posteriormente a ejercicios sobre apoyo monopodal sobre superficie estable

→Evitar aún movimientos de rotación

Área no lesionada

→Isotónicos de la musculatura de la cadera (en máquina multicadera para progresar a gomas elásticas, permitiendo mayor funcionalidad)

→Isotónicos de los gemelos

→Mantenimiento de la capacidad cardiorrespiratoria mediante bicicleta estática y elíptica

→Fuerza-resistencia del tren superior. Posibilidad de iniciar programa de hipertrofia si el jugador tiene déficits en este aspecto

→Estabilidad central. Ejercicios concéntricos e isométricos en superficie estable, con reducción de base de apoyo

→Continuación con el estiramiento global de los miembros inferiores

Resumen de artículo, j.apunts.2011.12.002, Elsevier.

Miguel Ángel Campos Vázquez

Real Club Recreativo de Huelva, SAD, Huelva, España